Pelaku Penipuan Dalam Bisnis Asuransi

UPDATE –ME-LOGO
Special Edition : January, 2020

 


Edisi-01

Penipuan datang dalam berbagai bentuk dan ukuran. Ini mungkin merupakan tindakan sederhana yang melibatkan satu orang atau mungkin operasi kompleks yang melibatkan sejumlah besar orang dari dalam dan luar perusahaan asuransi. Banyak kasus penipuan melibatkan transaksi keuangan yang rumit yang dilakukan oleh ‘penjahat kerah putih’, profesional bisnis dengan pengetahuan khusus dan niat kriminal.

Pembahasan hanya mempertimbangkan jenis penipuan berikut:

a.   Penipuan internal – Penipuan terhadap perusahaan asuransi oleh anggota direksi, manajer atau anggota staf lainnya dilakukan sendiri atau dalam kolusi dengan pihak lain yang bersifat internal atau eksternal dengan perusahaan asuransi
b.   Penipuan pemegang polis – Penipuan terhadap perusahaan asuransi dalam pembelian dan / atau pelaksanaan produk asuransi oleh satu orang atau orang-orang dalam kolusi dengan mendapatkan jaminan atau pembayaran yang salah.
c.   Penipuan perantara – Penipuan oleh perantara terhadap penanggung, pemegang polis, pelanggan atau penerima
d.  Penipuan penunjang asuransi seperti penilai kerugian. Bengkel, dll

Ada dua profil umum penipu asuransi:

a.   Penipu “peluang”: penipu peluang biasanya adalah orang yang taat hukum yang melihat peluang untuk melakukan penipuan. Sebagai contoh, penipu jenis ini mungkin membayangkan bahwa perusahaan asuransi memiliki dana tanpa batas dan mungkin dapat diterima untuk membuat klaim untuk memulihkan biaya premi yang dibayarkan pada tahun-tahun sebelumnya ketika tidak ada klaim. Berkenaan dengan penipuan internal, penipu mungkin, misalnya, memalsukan pengeluaran atau entitas keuangan asuransi untuk keuntungannya.
b.  Penipu “profesional”: penipu profesional menghasilkan atau    melengkapi penghasilannya dengan melakukan penipuan. Ia dapat terus melakukan penipuan hingga terdeteksi dan dapat menargetkan sejumlah perusahaan asuransi. Penjabaran profil penipu profesional adalah kejahatan terorganisir yang melibatkan sekelompok orang yang mampu melakukan penipuan yang kompleks dan ekstensif.
Dana yang diperoleh secara penipuan dapat digunakan untuk membiayai tindakan kriminal lainnya.

PENIPUAN di INTERNAL ASURANSI

Sebagai bagian dari  manajemen risiko operasional,  perusahaan  asuransi  harus mempertimbangkan dampaknya terhadap moral staf serta potensi kerugian finansial yang diakibatkan oleh penipuan internal. Penipuan internal juga menimbulkan risiko reputasi bagi perusahaan asuransi. Kasus yang parah dapat memicu keruntuhan ekonomi perusahaan.

1.1   Faktor-faktor yang mempengaruhi kerentanan entitas asuransi terhadap penipuan internal meliputi:

a.   Kompleksitasnya : penipuan internal lebih mungkin terjadi pada perusahaan asuransi dengan struktur organisasi yang kompleks, di mana terdapat peningkatan kompartemen tanggung jawab atau kurangnya identifikasi pada perusahaan asuransi.
b.   Kecepatan inovasinya : kecepatan perdagangan modern, pengembangan produk dan komputerisasi, mempromosikan peluang untuk penipuan.
c.   Kebijakan remunerasi dan promosinya : insentif untuk melakukan penipuan mungkin lebih besar jika gaji dan status karyawan bergantung pada pemenuhan target tertentu.
d.   Kelemahan dalam pengendalian internal : termasuk konsentrasi pengambilan keputusan dalam sejumlah kecil individu.
eIklim ekonomi dan situasi bisnis : fase ketidakstabilan dalam perusahaan asuransi seperti merger dan akuisisi atau tawaran pengambilalihan dapat memberikan peluang tak terduga untuk penipuan. Penipuan lebih mungkin terjadi ketika sistem kontrol dan lingkungan perusahaan asuransi tidak cukup kuat.
Umumnya, penipuan internal terjadi di semua tingkatan, termasuk di tingkat Direktur dan Manajemen Senior. Semakin tinggi tingkat di mana penipuan dilakukan, semakin tinggi kemungkinan kerugian finansial dan kerusakan reputasi.
Karyawan yang mencuri uang tunai atau sumber daya perusahaan asuransi seperti peralatan, stok, atau informasi mewakili perilaku penipuan paling konvensional. Namun, karyawan yang korup juga terlibat dalam skema yang jauh lebih mahal. Ini termasuk suap dan sogok. Suap biasanya “membeli” sesuatu, misalnya, pengaruh penerima yang membuat keputusan bisnis.
Meskipun tidak biasa seperti jenis penipuan lainnya, skema penyuapan komersial biasanya sangat mahal dan melibatkan kolusi antara karyawan dan pihak ketiga. Biasanya, skema ini melibatkan menerima suap atau komisi dari pemasok sebagai hadiah untuk pemberian kontrak. Jenis penipuan ini sangat sulit dideteksi, karena suap dibayar langsung dari pemasok kepada karyawan dan tidak melalui “pembukuan” perusahaan asuransi. Praktik korupsi semacam itu sering kali luput dari deteksi, kecuali jika diungkapkan oleh karyawan, vendor, atau pihak ketiga lainnya.

1.2  Tanda-tanda peringatan umum untuk penipuan internal adalah:

a.   Manajer senior atau anggota staf lain yang bekerja lembur, yang enggan untuk mengambil liburan atau yang tampaknya berada di bawah tekanan permanen
b.   Anggota Direktur, manajer senior atau anggota staf lainnya mengundurkan diri secara tak terduga
c.   Perubahan kepribadian yang ditandai dari anggota Direktur, manajer senior atau anggota staf lainnya
d.   Kekayaan yang tidak dapat dijelaskan atau hidup di luar kemampuan nyata oleh anggota Direktur, manajer senior atau anggota staf lainnya
e.   Perubahan mendadak gaya hidup anggota Direktur, manajer senior atau anggota staf lainnya
f.   Manajer kunci atau anggota staf yang memiliki terlalu banyak kendali dan / atau wewenang tanpa pengawasan atau audit oleh orang lain, atau yang menolak atau menolak untuk (independen) meninjau kinerja mereka
g.  Anggota Direktur, manajer senior atau anggota staf lain dengan kepentingan bisnis eksternal dan / atau hubungan yang nyaman dengan pihak ketiga yang menimbulkan konflik kepentingan. Misalnya, jumlah bisnis yang tidak proporsional atau bentuk lain dari “dukungan” dapat diberikan kepada pihak ketiga yang tidak berjarak jauh dari manajer atau anggota staf
h.  Keluhan pelanggan
i.   Pernyataan yang hilang dan transaksi yang tidak diakui
j.   Kenaikan biaya tanpa penjelasan.
Adanya tanda atau indikator peringatan ini tidak berarti bahwa penipuan internal telah atau akan terjadi. Namun demikian, perusahaan asuransi harus mewaspadai tanda-tanda atau indikator peringatan ini, terutama ketika lebih dari satu terjadi.

Praktik dan kondisi bisnis antara lain :

a.   Pergantian manajemen
b.   Pergantian staf di departemen keuangan dan akuntansi
c.   Informasi yang tidak memadai tersedia tentang audit
d.   Struktur kontrol internal
e.   Operasi manajemen dan keputusan keuangan didominasi oleh satu orang atau oleh beberapa orang yang umumnya bertindak
f.   Tugas dan / atau transaksi sangat rumit, membutuhkan keterampilan
g.  Ada indikasi masalah keuangan, misalnya, modal tidak memadai atau peningkatan utang yang belum
h.  Prinsip-prinsip akuntansi diubah, merevisi estimasi akuntansi atau penundaan dalam penerbitan laporan keuangan sebelum mendapatkan pembiayaan atau peristiwa besar
i.   Biaya meningkat secara tidak adil atau biaya jauh lebih tinggi daripada biaya dari unit bisnis atau pesaing yang sebanding
j.   Program pelatihan lemah
k.   Struktur organisasi terlalu kompleks
l.   Audit internal tidak ada atau lemah
m.  Direktur memiliki proporsi direktur eksekutif yang sangat tinggi
n. Anggota Direktur, Manajemen Senior atau staf lain memiliki kepentingan bisnis eksternal dan / atau hubungan yang nyaman dengan kontraktor
o.  Keluhan atau sinyal diterima dari pihak luar (seperti pemasok atau pelanggan) dan / atau ada pernyataan yang hilang dan transaksi yang tidak diakui
p.   Sistem keamanan untuk data dan aset lemah.
q.  Perubahan mendadak dilakukan pada strategi perusahaan asuransi.
r.  Aset direstrukturisasi tanpa penjelasan (misalnya, perubahan signifikan dalam aset non produktif).
s.  Akuntansi buruk
t.  Hasil dan rasio keuangan tidak berkolerasi
u. Terjadi perubahan yang tidak dapat dijelaskan dalam nilai saham
v. Transaksi, proses atau pengeluaran tidak terdokumentasi dengan baik
w. Transaksi tidak biasa mengenai waktu (misalnya, hari dalam seminggu, musim), frekuensi (terlalu banyak, terlalu sedikit), tempat (terlalu dekat, terlalu jauh), jumlah (terlalu tinggi, terlalu rendah, terlalu konsisten, terlalu berbeda) dan pihak (pihak terkait, hubungan aneh).
x.  Penyesuaian kredit yang berlebihan (jumlah dan harga) untuk vendor tertentu terjadi dan / atau kredit dikeluarkan oleh departemen yang tidak diotorisasi
y.  Manual prosedural untuk departemen dan / atau divisi kurang atau tidak dipenuhi.
z.  Anggota Direktur, manajer senior atau staf lain bertindak dalam peran ganda yang mengarah pada konflik kepentingan (misalnya, bertindak sebagai auditor internal dan manajer klaim).
z.a  Struktur komisi yang tidak biasa ada.
z.b  Kegiatan tidak konsisten dengan Polis yang dinyatakan oleh perusahaan asuransi.

1.3   Departemen di perusahaan Asuransi Umum yang melakukan Penipuan :

1.3.1  Penipuan Departemen Pemasaran

a.   Memberikan informasi fakta material tidak benar ke Underwriting
b.   Menerima bisnis dengan status jaminan tidak sesuai yang penting gross premi besar
c.   Membuat hasil Produksi mencapai target pada akhir tahun dan awal tahun bisnisnya dibatalkan dan premi tidak dibayarkan (bisnis fiktif)
d.   Tertanggung mengasuransikan langsung dirubah menjadi lewat perantara
e.   Tidak memahami produk yang sedang dipasarkan
f.   Menerima pembagian komisi dari perantara.
g.   Memaksa underwriting untuk menjamin pertanggungan dengan risiko tinggi dan loss ratio besar
h.   Memaksa Klaim yang tidak dijamin menjadi dijamin
i.   Memaksa underwriting untuk menerima bisnis dengan prinsip, Tidak disurvey, Tidak ada subrograsi, tidak ada salvage
j.   Memberikan suap kepada perantara asuransi agar mendapatkan bisnis
k.   Memberikan tarif premi murah kepada group perusahaan Asuransi sendiri
l.   Menjamin semua  klaim dari  group perusahaan Asuransi
m.   Polis All risk, Diterjemahkan semua risiko dijamin
n.  Mengambil semua bisnis dari group Perusahaan Asuransi sendiri
o.   Tidak menjelaskan  perbedaan  antara jaminan comprehensive dan all Risk

1.3.2  Departemen Teknik

1.3.2.1   Unit Underwriting

a.   Menerima bisnis atau jaminan dengan status tidak sesuai
b.   Menerima bisnis dengan prinsip, Tidak disurvey, Tidak ada subrograsi, tidak ada salvage
c.   Tidak menganalisa risiko yang akan dijamin bila preminya besar
d.   Selalu menerima bisnis dalam prosentase, misalnya bisnis apapun hanya 15%
e.   Membuat 2 polis yang berbeda khususnya untuk tarip premi ataupun klausul
f.   Membuat polis dengan rate : “as agreed”
g.   Membuat Polis untuk pantas-pantas atau untuk basa-basi sekadar mengikuti tata cara yang berlaku
h.   Polis tidak sesuai dengan Risikonya, Jaminan dalam asuransi jiwa dimasukan dalam jaminan asuransi umum
i.   Isi Wording polis dan Rate premi tidak sesuai dengan wording polis yang diajukan pada saat pengajuan produk baru ke OJK
j.   Jaminan back up belum penuh 100% sudah menerbitkan Polis
k.   Kurang paham risiko okupansi jaminan yang diterima
l.   Menambah term dan Condition setelah terjadinya klaim
m. Memberikan Wording dan klausul bertolak belakang (ambiguity) atau Judul klausul sama tapi wording berbeda
n.  Klausul yang bertentangan dengan isi Polis
o.  Perbedaan dalam Polis Condition
p.  Mencantumkan premi dipolis tidak sama dengan dinota
q.  Memberikan kode okupansi pertanggungan yang tidak benar
r.  Menggunakan single rate atau Net rate
s.  Kurang memahami istilah excess, Franchis dan Deductible serta
t.  Kurang memahami istilah Limit, Sub Limit dan first loss Limit
u.  Kurang memahami istilah All Risk
v.  Semua bisnis diterima tanpa melakukan underwrite yang penting ada backup Reasuransi
w.  Memberikan Subsidi untuk tarip premi Gempa Bumi, banjir dan Captive (group Perusahaan)
x.  Polis dibuat dengan tulisan kecil dan tidak menggunakan tinta merah hal penting
y.  Warranty Premiun Clause untuk rangka kapal 3 Bulan
z.  Tidak mencadangkan premi (un earned premium) untuk polis yang berumur diatas 1 tahun
z.a   Jaminan open cover untuk Asuransi Marine Cargo lebih dari 1(satu)  untuk tertanggung yang sama
z.b  Umur Kapal dihitung dari tahun pembangunan kembali
z.c  Tidak ada perjanjian kerahasiaan untuk data yang penting – Non Disclosure Agreement (NDA).
z.d  Menerima jaminan undertable.

1.3.2.2   Unit RE-Asuransi

a.   Mempunyai Pandangan bahwa perusahaan Asuransi (penanggung) harus selalu untung
b.   Merekayasa Risiko dan Profil risiko
c.   Merekayasa Statistik
d.   Menyatakan Reasuradur lain sudah aksep padahal belum
e.   Penempatan Ke Penanggung ulang ( Reasuradur) dengan keamanan yang kurang jelas atau penempatan under table ke Asuransi lain
f.    Term dan condition tidak sesuai ketentuan treaty
g.   Penempatan Reasuransi dengan layer yang komplikated dan tidak transparan
h.   Tidak membagi sesi ke reasuradur jika risiko dianggap aman
i.    Mensesikan pertanggungan yang sudah mengalami klaim
j.    Memberikan  sesi hanya untuk pertanggungan yang jelek (bisnis duri dan tulang)
k.  Tidak menahan retensi untuk Perusahanan asuransi (fronting)
l.   Memindah-mindahkan sesi treaty ke reasuradur
m.  Memotong jumlah sesi treaty kepada Reasuradur
n.   Membuat treaty ganda
o.   Blok pemasaran tanpa surat perjanjian
p.   Menunda pembayaran premi ke Penaggung ulang (Reasuradur)
q.   Mengangsur pembayaran premi ke Reasuradur
r.   Premi sebenarnya tidak sesuai pada saat Pencocokan
s.   Premi ditahan sendiri seharusnya ke treaty
t.   Komisi reasuradur tidak sesuai dengan sebenarnya
u.   Laporan klaim yang sangat terlambat
v.   Table limit berbeda saat sesi dan saat klaim
w.   Tidak membuat Provisional Notice Of Cancellation (PNOC)
x.   Pembayaran klaim melalui Cash call dan Statement of account (SOA)

1.3.2.3   Unit Penanganan KLAIM

a.   Membayar lebih Rendah Kepada Tertanggung dari yang diterima dari Reasuradur
b.   Membayar lebih rendah dari adjustment klaim
c.   Markup Jumlah klaim Bersama oknum klaim / tertanggung / adjuster / bengkel
d.   Material pengganti Kwalitas Rendah
e.   Spare Part Kwalitas kelas II/ III ataupun Tiruan
f.   Material pengganti adalah material Bekas
g.   Reasuradur dikatakan belum membayar klaim sebenarnya sudah membayar
h.   Melakukan Potongan Klaim
i.   Menagih pembayaran klaim ke reasuradur pada hal klaim tertanggung belum dibayar
j.   Menagih Kereasuradur lebih tinggi dari adjustment klaim
k.  Memanfaatkan indemnity ataupun Reinstatement
l.   Meminta jatah Bulanan Dari Bengkel
m.  Mencicil Klaim Ke statement of account
n.   Memperbesar kerugian tunai (cash loss)
o.   Data loss Record Disembunyikan
p.   Negoisasi dengan tertanggung agar bayar dibawah adjuster report
q.   Nasabah Ditakut – takuti bahwa klaimnya tidak dapat dibayar
r.   Oknum Asuransi minta invoice / kwitansi palsu / fiktif ke Bengkel
s.   Penunjukan Nominated Adjuster

Contoh praktik itikad buruk Penanganan Klaim asuransi meliputi:

a.   Secara otomatis menolak jaminan tanpa menyelidiki klaim Tertanggung
b.   Mengambil jumlah waktu yang tidak masuk akal untuk menentukan apakah perlindungan berlaku pada saat terjadi cedera / kerugian Tertanggung.
c.   Mengabaikan surat atau panggilan telepon Tertanggung
d.   Menolak untuk bernegosiasi dengan Tertanggung setelah Tertanggung mengajukan klaim yang sah
e.   Gagal membayar atau menolak klaim Tertanggung dalam waktu yang wajar.
f.   Menolak untuk merundingkan penyelesaian yang adil ketika pertanggungjawaban tertanggungnya jelas
g.  Gagal memberikan penjelasan tertulis yang jelas tentang alasan penolakan klaim Tertanggung
h.  Mengutip undang-undang secara tidak benar sebagai alasan untuk meminimalkan atau menolak klaim Tertanggung
i.   Mengubah penyesuai semata-mata menyebabkan penundaan    begitu Tertanggung masuk ke negosiasi
j.   Secara sengaja menyeret negosiasi tanpa penyelesaian sampai undang-undang pembatasan berakhir
k.  Menggunakan istilah medis atau hukum yang salah atau sengaja tidak pantas untuk menolak atau meminimalkan klaim Tertanggung.

1.3.3  Departemen Keuangan

1.3.3.1   Unit Financial dan Accounting

a.  Merekayasa laporan keuangan yang tidak dapat memenuhi kewajiban jangka pendek menjadi memenuhi Kewajibannya.

b.  Merekayasa laporan Risk Base Capital (RBC) rendah ke RBC tinggi melebihi 120%

c.  Memindahkan produksi akhir tahun ke tahun berikutnya atau produksi tahun depan ke tahun berjalan

d.  Membukukan seluruh premi polis jangka Panjang menjadi premi tahun berjalan tanpa cadangan premi

e.  Memperkecil cadangan teknis guna menaikan keuntungan perusahaan pada laporan keuangan

f.  Meminjam uang untuk memperbesar RBC pada setiap akhir triwulan / Tahun untuk kepentingan laporan keuangan Ke OJK, setelah melaporkan ke OJK, modal setor ditarik kembali Sehingga modal yang disetor tidak bisa digunakan

g.  Memindahkan keuntungan Perusahaan untuk mengurangi Pajak

h.  Memberikan tertanggung  untuk pembayaran premi melebihi 60 hari atau pembayaran premi tidak mentaati WPC atau TC yang disepakati

i.  Perusahaan mempunyai lebih dari 1  (satu) pembukuan untuk berbeda kepentingan.
j.  Biaya  Pendidikan digunakan  untuk perjalanan dinas atau outing karyawan.
k.  Banyaknya Piutang Yang Tidak Tertagih (Outstanding Revenue)
l.   Banyaknya Akrualisasi Pendapatan
m. Banyaknya Beban Kas yang tidak diakui sebagai beban tahun berjalan (Beban Di tangguhkan / Deffered Expense)
n.  Tidak melakukan akrualisasi beban meskipun pendapatan telah diakui.

1.3.3.2   Unit Investasi

Berikut ini adalah contoh perilaku yang dapat membentuk, atau dapat membuat dana dan unit investasi lebih rentan terhadap penipuan.
a.   Memalsukan kinerja atau laporan keuangan (Memalsukan buku dan catatan)
Manipulasi laporan dan data membuat kondisi keuangan bisnis terlihat lebih baik atau lebih buruk dari itu. Jenis penipuan ini mencakup mengubah pembukuan dan catatan dana untuk menutupi kerugian atau menciptakan kinerja yang tidak ada. Ini sering dicapai dengan menciptakan investasi atau kinerja yang tidak ada dan mungkin melibatkan kolusi dengan “pihak terkait.”
bBias akan mempengaruhi objektivitas dan indikasi nilai. Sengaja membaut bias hasil menyesatkan penilaian
Jenis manipulasi sulit untuk dideteksi karena perubahan halus dalam asumsi, terutama perubahan dalam asumsi individu sendiri, masih muncul dalam ranah kewajaran, dapat memiliki dampak agregat yang dapat secara signifikan menggeser nilai.